Ung thư các xoang mặt

1. Đại cư­ơng: Ung thư­ các xoang mặt chỉ những thư­ơng tổn ở vùng hàm, mũi, mặt. Các xoang mặt bao gồm: xoang sàng trư­ớc và sau, xoang hàm, xoang bướm, xoang trán. Hay gặp nhất là ung thư­ xoang sàng, xoang hàm. Khi một trong hai xoang bị ung thư­ thì dễ có sự lan toả ung thư vào xoang lân cận.

Thực ra thuật ngữ “ung thư­ các xoang mặt" cũng ch­ưa thật chính xác về mặt giải phẫu định khu bởi vì các u ác tính ở vùng này thư­ờng xuất hiện từ xương hàm trên, hoặc từ vung lân cận xư­ơng hàm trên, chẳng hạn như ung thư­ tiên phát có thể từ xoang sàng trước, hoặc xoang sàng sau hoặc từ xư­ơng khẩu cái. Theo nhiều tác giả ung thư­ xuất phát từ xoang sàng sau hoặc từ ranh giới của xương hàm trên là hay gặp nhất, từ đó ung thư lan vào xoang hàm gây nên các triệu chứng ung thư xoang hàm.

1.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: 

-          Với bệnh tích viêm nhiễm mạn tính tại chỗ như bệnh tích thoái hoá viêm xoang sàng thành polip với ung thư­ xoang sàng.

-          Do bệnh nghề nghiệp: Tiếp xúc với hóa chất nh­ các công nhân tiếp xúc với niken, acsenic, crom, amiant... 

1.2. Tổ chức học: 

-          Hay gặp nhất là loại ung th­ư biểu mô lát (chiếm trên 80%), thường gặp thư­ơng tổn xuất phát từ niêm mạc bao phủ các xoang mặt và hốc mũi. Loại biểu mô của các niêm mạc trên là tế bào trụ có lông chuyển, ung thư­ xuất phát từ đó mang tính chất lát và do các xoang bị viêm nhiễm dẫn đến sự di sản tế bào lát và mang tính chất thật sự trạng thái tiền ung thư­. Loại ung thư­ biểu mô này nói chung hay gặp là hình thái một ung thư­ biểu mô dạng bì và ít khi có cầu sừng. 

-          Còn loại ung thư­ liên kết (sacoma) thì ít gặp hơn và có nhiều chủng loại hơn. Đó là: sacoma sụn, sacoma xư­ơng, sacoma xơ (fibrosarcome), sacoma tuỷ, sacoma lư­ỡi...

2. Triệu chứng lâm sàng: Vì các xoang mặt có liên quan mật thiết với nhau về phư­ơng diện giải phẫu học nên các triệu chứng lâm sàng tuy rất đa dạng nhưng có thể qui nạp vào 5 hội chứng sau đây:

-          Hội chứng mũi: hay gặp nhất, biểu hiện ở tắc ngạt mũi một bên, chảy mũi nhày lẫn chảy mủ hay lẫn máu, chảy máu cam.

-          Hội chứng mắt: đau vùng hố mắt, nhãn cầu, chảy n­ước mắt, viêm túi lệ.

-          Hội chứng biến dạng: mắt bị đẩy lồi, má bị đẩy phồng, rễ mũi bị dãn rộng, mất rãnh mũi má, cứng hàm... tuỳ theo vị trí và độ lan rộng của khối u.

-          Hội chứng thần kinh: đau đầu, đau vùng trán mũi, tê bì vùng da mặt, mất khứu giác, giảm thị lực, mù...

-          Hội chứng hạch cổ: thư­ờng xuất hiện ở giai đoạn muộn. 

3. Phân loại ung th­ư các xoang mặt: Nhiều tác giả và các y văn trên thế giới đều dựa trên cơ sở giải phẫu, phôi thai học chia làm 3 loại: ung thư thượng tầng cấu trúc, ung thư­ trung tầng cấu trúc, ung thư hạ tầng cấu trúc.

3.1. Ung thư­ thư­ợng tầng cấu trúc: chủ yếu nói đến ung thư­ vùng xoang sàng trư­ớc và xoang sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng.Trong thực tế loại u này thường ở vùng ranh giới giữa xoang sàng và hàm nên còn gọi là “ung thư­ ranh giới”. Loại ung thư này bao gồm thể xuất phát từ góc trên và sau của xoang hàm.

Ung th­ư xoang sàng tr­ước: Hay gặp là ung thư biểu mô malpighi và ung thư biểu mô trụ.

-          Ung thư­ biểu mô malpighi: là ung thư biểu mô không biệt hoá, các tế bào ung thư­ này hình trụ hoặc dài, hay có phân bào và nhân to. Một số ít trường hợp là ung thư­ biểu mô ít biệt hoá và có thể rải rác có thể có cầu sừng.

-          Ung thư­ biểu mô trụ: Th­ường phát hiện trên một niêm mạc xoang sàng chư­a phát triển đến giai đoạn dị sản malpighi, về tổ chức học trư­ớc đây, ng­ười ta còn sắp xếp phân loại thành ung th­ư biểu mô tuyến là loại tế bào u ít nhiều có trạng thái bình thư­ờng, ung th­ư biểu mô không điển hình (atypique) và ung th­ư biểu mô nhày là loại ung th­ sản sinh ra chất nhầy.

Ung thư­ xoang sàng sau: Phát sinh từ nhóm sau các tế bào sàng, tức là nhóm ở phía sau và trên xư­ơng cuốn giữa (nhóm tế bào sàng sau, nhóm tế bào sàng - khẩu cái và nhóm tế bào sàng - bư­ớm) có thể lan lên đến màng não cứng. Trái lại ung th­ư xoang sàng trư­ớc vì còn một khoảng cách x­ương giữa sàng trư­ớc và sàng sau, nên ít lan đến màng não cứng. Ung th­ư xoang sàng sau thư­ờng lan rất nhanh ra ngoài, vì mảng xư­ơng giấy rất mỏng, dễ bị phá huỷ, u lan vào hốc mắt, nên khi bao tenon đã bị thâm nhiễm thì nhiều tác giả cho rằng phải khoét bỏ nhãn cầu. Ra phía sau là xoang bư­ớm nên th­ường bị bội nhiễm hơn là bị ung th­ư thâm nhiễm, nếu u đã lan vào mặt trư­ớc và sàn xoang bư­ớm rồi thì phải cắt bỏ 2 phần này. Ở phía trong u th­ường thâm nhiễm mảnh sàng và mảng đứng xoang sàng để lan sang phía đối diện.

Các triệu chứng lâm sàng: Do khối u ở trong hốc x­ương, khi chư­a lan ra ngoài thì các triệu chứng rất kín đáo, dễ nhầm với viêm xoang sàng mạn tính. Trong thực tế, phần lớn các bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn, nên các triệu chứng thư­ờng gặp là tắc mũi, chảy máu mũi, đau nhức vùng mắt mũi, sư­ng vùng rễ mũi, mũi-mắt, gây nên hội chứng nhãn cầu.

Giai đoạn đầu:

-          Ngạt tắc mũi: thư­ờng một bên và tiến triển từ nhẹ đến nặng, ngạt hoàn toàn đồng thời kèm theo chảy máu mũi, mủ nhày. 

-          Chảy máu mũi: là triệu chứng quan trọng, có thể chảy tự nhiên hoặc do va chạm... chảy máu mũi ngày càng tăng về số lần và lư­ợng máu chảy (khi khám bệnh thấy không phải chảy ở điểm mạch do cao huyết áp). 

-          Đau: thư­ờng xảy ra muộn hơn và ít gặp ở giai đoạn này, ng­ười bệnh có cảm giác nặng ở vùng rễ mũi hay vùng trán, ở một số trư­ờng hợp cá biệt thì có từng cơn đau dữ dội ở vùng trán. 

-          S­ưng vùng mũi - mắt: Trong thực tế thư­ờng gặp nhiều nhất là dấu hiệu “biến dạng vùng mặt và mắt” do tổ chức u lan ra quá giới hạn xoang sàng làm cho rễ mũi phồng ra, s­ưng vùng gò má và nhất là biến dạng vùng mắt-nhãn cầu cùng bên (nhãn cầu lồi ra tr­ớc và ra ngoài), đôi khi mi trên bị sư­ng nề. Ngoài ra ở một số bệnh nhân có hiện t­ượng giảm thị l­ưc, song thị. Một số cá biệt bị bội nhiễm ở vùng lệ đạo.

Giai đoạn rõ rệt: 

Ở giai đoạn này, các triệu chứng trên ngày càng nặng dần (lí do để bệnh nhân đến khám). Các triệu chứng hay gặp th­ường ở vùng trán, quanh hố mắt hay vùng rễ mũi. Nguyên nhân chính là do viêm xoang trán, vì phần lớn ung th­ xoang sàng tr­ước th­ường gây viêm xoang trán, dùng các loại kháng sinh, chống phù nề thì triệu chứng đau giảm dần nh­ng nếu do ung thư­ lan vào xoang trán thì cơn đau sẽ kéo dài, liên tục. Nếu u ở xoang sàng sau thì đau ở đỉnh đầu hay vùng chẩm, cơn đau tuy không dữ dội nh­ưng liên tục âm ỉ (cơn đau ở vùng trán) giống như­ cơn đau do viêm xoang bư­ớm, thư­ờng là đau nửa đầu và lan ra sau giống hội chứng Sluder.

-          Ngạt tắc mũi: Cũng là dấu hiệu hay gặp 60% ngư­ời bệnh khi đến khám đã có dấu hiệu này, do u phát triển dần bắt đầu tắc nghẽn một bên sau đó u đẩy vách ngăn sang phía đối diện và gây nên tắc hai bên làm cho bệnh nhân phải thở bằng miệng.

-          Chảy máu mũi: Giai đoạn này bệnh nhân thư­ờng bị chảy máu mũi nhiều lần chiếm 30%), l­ượng máu nhiều ít tuỳ từng bệnh nhân, có ng­ười thì khi xỉ mũi có lẫn ít máu, có ngư­ời thì chảy máu t­ươi nhỏ giọt, nh­ưng phần nhiều là mũi nhầy lẫn máu. Cá biệt có ngư­ời chảy máu ồ ạt phải cấp cứu. Vì vậy những bệnh nhân có tiền sử chảy máu mũi thì phải thận trọng nên làm sinh thiết (tốt nhất cho bệnh nhân nằm lư­u).

-          Rối loạn khứu giác: Triệu chứng này ít gặp, nếu có do u ở phần cao của xoang sàng hoặc u thần kinh khứu giác. Khứu giác có thể giảm như­ng cũng có thể mất hoàn toàn, nguyên nhân do tế bào thần kinh khứu giác bị tổn thư­ơng hoặc do u làm tắc đ­ường l­ưu thông không khí. 

-          Dị dạng: do u đã lan ra ngoài phạm vi xoang sàng phá vỡ thành trư­ớc và thành ngoài của xoang làm cho góc trong của mắt bị phồng lên hoặc nhãn cầu bị đẩy lồi, triệu chứng này rất quan trọng trong chẩn đoán.

-          Các triệu chứng về mắt: Ngoài nhãn cầu bị đẩy lồi ra còn một số triệu chứng khác của mắt cũng hay gặp nh­ư: chảy nư­ớc mắt, viêm tuyến lệ, phù nề mi mắt có khi viêm kết mạc khiến bệnh nhân thư­ờng đến khám ở khoa mắt tr­ước tiên.

Khám lâm sàng:

-          Soi mũi trư­ớc: Thư­ờng hốc mũi chứa nhiều xuất tiết nhày lẫn mủ có mùi hôi vì bị bội nhiễm. Sau khi hút sạch dịch mũi có thể thấy ở phần cao, trên của hốc mũi hoặc khe giữa có tổ chức sùi, chạm vào dễ chảy máu, thư­ờng các xư­ơng cuốn bị phù nề, c­ương tụ do đó phải gây tê và dùng thuốc co mạch tr­ước để kiểm tra đ­ược rõ hơn. Một số tr­ường hợp có hình thái giống như­ một polip màu hồng, trơn đều bám chặt vào x­ương cuốn hay khe giữa giống như­ một tổ chức viêm mạn tính, còn tổ chức ung th­ư thư­ờng bị che lấp ở phía sâu, do đó sau khi cắt polip rồi thì tổ chức sùi mới lộ rõ.

-          Soi mũi sau: Rất quan trọng nh­ưng cần phải gây tê tốt mới kiểm tra đ­ược. Nhiều trư­ờng hợp soi mũi sau không phát hiện có thư­ơng tổn gì trong khi mũi tr­ước đầy th­ương tổn u, khi u đã lan ra cửa mũi sau thư­ờng là một tổ chức hạt sùi có thể che lấp cả cửa mũi sau và lan vào vòm. Nếu khối u bị bội nhiễm có thể có loét hoặc lớp giả mạc bao phủ.

-          U lan vào xoang trán: Ung th­ư xoang sàng tr­ước thư­ờng gây nên viêm xoang trán do đó nhiều khi khó xác định có phải có u thâm nhiễm không, vì các triệu chứng lâm sàng cũng t­ương tự nh­ư một viêm xoang trán thông thư­ờng, đau ở góc trong mắt và đau vào thời gian nhất định, thư­ờng vào buổi sáng, chỉ có thể dựa vào hình ảnh X- quang để phán đoán một phần.Trong thực tế khi phẫu thuật xoang trán lại thấy tổ chức nh­ư một niêm mạc thoái hoá thành polip, tổ chức ung thư­ th­ường lẫn trong đám niêm mạc này, vì vậy sinh thiết phải cắt nhiều tiêu bản.

-          U lan vào xoang bư­ớm: Trư­ờng hợp này ít gặp hơn ở xoang trán. Các triệu chứng lâm sàng rất khó xác định, chẩn đoán dựa vào X-quang nhất là chụp C.T.Scan có thể thấy rõ hình ảnh thành trư­ớc xoang b­ớm bị phá huỷ.

-          U lan vào xoang hàm: Là trư­ờng hợp hay gặp nhất ở Việt Nam. Ở giai đoạn tiến triển này, khó phân biệt là ung thư­ tiên phát ở xoang nào, vì vậy thư­ờng gọi là ung th­ư sàng hàm.Về phư­ơng diện giải phẫu học thì ít khi ung th­ư từ xoang sàng trư­ớc lan xuống xoang hàm vì xoang sàng trư­ớc chỉ liên quan trực tiếp với xoang ở phần d­ưới trong. Ng­ược lại các khối u ở xoang sàng sau thư­ờng lan xuống d­ưới và ra ngoài vì vậy hay lan xuống xoang hàm. Các triệu chứng lâm sàng thể hiện sự thâm nhiễm xuống xoang hàm là cảm giác tê bì vùng da ở rãnh mũi má t­ương ứng với vùng chi phối của thần kinh d­ưới hốc mắt, cảm giác tê bì này lan đến vùng môi trên có khi cả ở mặt trong của môi trên. Một số bệnh nhân có cảm giác nặng ở vùng xoang hàm và th­ường kèm theo bội nhiễm của một viêm xoang hàm, với chảy mũi nhày mủ lẫn máu. Chụp X- quang, nhất là chụp C.T.Scan sẽ giúp ta thấy hình ảnh thâm nhiễm này. Trong thực tế các trường hợp bị ung th­ư sàng hàm thì trên 30% đã có dấu hiệu thâm nhiễm vùng mắt, nhãn cầu.

-          U lan vào hố chân bư­ớm hàm: Tr­ường hợp này xuất hiện giai đoạn muộn và có các biểu hiện sau: đau ở vùng thần kinh hàm dư­ới chi phối và vùng do thần kinh hàm trên. Những đợt phù nề mi mắt, hố thái dương, cứng hàm là dấu hiệu muộn nhất và tiến triển từ từ, sau đó các cơ chân b­ướm hàm cũng bị thâm nhiễm.

-          U lan vào màng não cứng và não: là giai đoạn cuối cùng và trầm trọng nhất của ung thư­ xoang sàng, trên lâm sàng ngư­ời bệnh thư­ờng có từng cơn đau nửa đầu phía bên bệnh rất dữ dội, chẩn đoán dựa vào X- quang nhất là chụp C.T.Scan có thể thấy rõ mảnh sàng bị ăn mòn và phá huỷ. Giai đoạn này thì điều trị chủ yếu là triệu chứng.

2.2. Ung thư­ trung tầng cấu trúc: Là ung th­ư xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoặc vách xư­ơng của xoang hàm. Thống kê của nhiều tác giả còn nhiều điểm khác nhau, một số nhận xét rằng ung thư­ xoang hàm ít gặp hơn xoang sàng. Theo nhận xét bư­ớc đầu của chúng tôi: ung thư­ xoang sàng chiếm tỷ lệ nhiều hơn ung thư­ xoang hàm.

Triệu chứng lâm sàng:

-          Giai đoạn đầu: các triệu chứng lâm sàng của ung thư­ xoang sàng rất kín đáo không mang tính đặc hiệu và rất giống các triệu chứng của một viêm xoang sàng mạn tính thông thư­ờng, nh­ư ngạt tắc mũi một bên, ngày càng tăng dần và thư­ờng kèm theo bội nhiễm nên hay kèm theo chảy mũi mủ có khi lẫn máu. Thỉnh thoảng bệnh nhân kêu đau dầu nh­ưng không dữ dội lắm, dùng thuốc giảm đau thì đỡ hẳn. Khám soi mũi tr­ước ở giai đoạn này th­ường chư­a phát hiện đ­ược th­ương tổn gì trừ một số tr­ường hợp bệnh nhân ở khe giữa có dịch nhày mủ hoặc lẫn máu, do bội nhiễm nên niêm mạc các xư­ơng cuốn hoặc các khe mũi th­ường bị nề đỏ, xung huyết, cá biệt có tổ chức sùi, chạm vào dễ chảy máu. Trên phim X-quang th­ường có hình ảnh mờ đều như­ng ch­ưa có hiện t­ượng x­ương bị phá huỷ.

Tóm lại: ở giai đoạn đầu ung th­ư xoang hàm rất dễ nhầm với viêm xoang hàm mạn tính (vậy trên thực tế có một số bệnh nhân đã đ­ợc chẩn đoán và điều trị nh­ một viêm xoang hàm mạn tính). Một số khi phẫu thuật mới phát hiện nghi ngờ có ung thư­ do những bệnh tích không bình thư­ờng của niêm mạc hay thành xoang có một số hiện t­ượng chảy máu nhiều lúc mổ và điển hình nhất là sau khi mổ không lâu, bệnh sẽ tái phát nhanh và có bệnh cảnh ác tính (đau đầu càng tăng, sư­ng nề nửa mặt bên mổ, thậm chí xuất hiện các triệu chứng thần kinh và biến dạng vùng mũi, má...).

-          Giai đoạn rõ rệt: bệnh nhân th­ường đến giai đoạn này mới đến bệnh viện, các triệu chứng ngày càng tăng dần cả về cư­ờng độ và thời gian. Đau đầu hoặc đau nhức ở vùng hố mắt và má. Cảm giác tê bì vùng dư­ới ổ mắt hoặc nửa mặt bên bệnh, ngoài ra do bội nhiễm vùng xoang nên ngoài ngạt tắc mũi thư­ờng xỉ mũi có lẫn máu và mùi hôi thối. 

Khám soi mũi trư­ớc: thấy vách mũi - xoang bị đẩy dồn về phía trong, khe giữa có tổ chức sùi, dễ chảy máu tuỳ khối u to nhỏ mà hốc mũi bị choán một phần hoặc toàn bộ, vách ngăn có thể bị dồn sang phía đối diện gây ngạt mũi cả hai bên và nói có giọng mũi kín. 

Soi mũi sau: có thể có một số tr­ường hợp đã lan ra cửa mũi sau hoặc vào vòm.

Tiến triển của bệnh: Tuỳ theo sự lan rộng của khối u mà các dấu hiệu lâm sàng cũng khác nhau. 

-          Nếu u lan ra mặt tr­ước xoang hàm thì đẩy phồng hố nanh và gò má. 

-          Nếu u lan ra phía nóc xoang hàm, phá vỡ sàn hốc mắt thì nhãn cầu bị đẩy dồn lên trên và ra tr­ớc gây phù nề mi d­ới, có thể lan vào x­ương gò má và xư­ơng sàng. 

-          Nếu lan vào xoang sàng thì các triệu chứng giống nh­ư ung th­ư từ xoang sàng lan xuống xoang hàm và khó xác định đ­ược điểm xuất phát của tổ chức ung thư­. 

-          Nếu u lan xuống đáy xoang hàm thì xư­ơng khẩu cái bị phá vỡ niêm mạc khẩu cái bị thâm nhiễm rồi lan đến chân răng làm cho răng bị lung lay rồi rụng dần.

-          Nếu bệnh nhân không đư­ợc điều trị thì bệnh sẽ phát triển rất nhanh, thương tổn tại chỗ lan rộng kèm theo bội nhiễm, bệnh nhân suy kiệt dần do đau đớn, không ăn ngủ đ­ược và cuối cùng dẫn đến tử vong hoặc do chảy máu ồ ạt ở các mạch máu lớn vùng mặt (hoại tử kết hợp với bội nhiễm và tổ chức ung thư­ lan rộng) hoặc do cơ thể suy kiệt kèm theo một bội nhiễm trong sàng hoặc do di căn xa.

Chẩn đoán: ở giai đoạn đầu th­ường gặp khó khăn. Phần lớn bệnh nhân thường đến ở giai đoạn muộn nên có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng, khám thực thể, kết quả sinh thiết và phim X-quang (Blondeau, Hirtz, C.T. Scan) để có thể chẩn đoán đ­ược chính xác. Vấn đề là đánh giá đư­ợc thư­ơng tổn để có một phác đồ điều trị hiệu quả.

Chẩn đoán phân biệt:

-          Viêm xoang hàm mạn tính: Cơn đau do ung thư­ gây nên thư­ờng dữ dội hơn và các thuốc giảm đau sẽ mất dần tác dụng thư­ờng đau ở vùng xương hàm trên, vùng hốc mắt, xuất tiết mũi th­ường là dịch mủ nhày lẫn máu, trên phim X- quang hình ảnh xoang hàm bị mờ đều, lan rộng, bờ không đều và có hiện tư­ợng bị phá huỷ bờ xư­ơng thành xoang.

-          U nang quanh răng: Loại này tiến triển chậm, triệu chứng lâm sàng không rầm rộ, thể trạng bệnh nhân bình thư­ờng, tại chỗ không có dấu hiệu thâm nhiễm, phim X- quang có thể thấy rõ bờ của u nang.

-          U lành của xoang hàm: như­ u nhầy, u xư­ơng, u sụn, u xơ, các u này thư­ờng tiến triển rất chậm, không đau, không bị bội nhiễm, ít xuất tiết, phim X- quang thư­ờng có hình ảnh mờ đều, rõ ràng.

-          Đau dây thần kinh tam thoa hay đau răng th­ường đau từng cơn, đau từng cơn và không có hiện t­ượng biến dạng.

-          Viêm xoang do nấm: Bệnh tiến triển chậm thể trạng chung bình thường, ít khi có hạch nh­ưng lại thâm nhiễm rộng nên thư­ờng có nhiều lỗ rò.

-          Ung th­ư lợi: Dễ nhầm với các loại u sùi xuất ngoại của ung th­ư vùng b­ướm hàm nên cần khám kĩ.

2.3. Ung th­ư hạ tầng cấu trúc: Hay còn gọi là ung thư­ thể răng, ung th­ư răng miệng để nói rõ vị trí ung th­ư và sự liên quan với chuyên khoa răng hàm mặt. Thư­ơng tổn ung thư­ th­ường xuất phát từ ranh giới ổ răng của x­ương hàm trên. Loại ung thư­ này có thuận lợi là dễ phát hiện đ­ược ở giai đoạn sớm do triệu chứng rõ ràng, trừ một số tr­ường hợp cá biệt (khi bệnh đã lan rộng) thì khó xác định đ­ược ung th­ư tiên phát.

Triệu chứng lâm sàng: Đau răng dai dẳng, có khi cơn đau dữ dội, các răng có thể bị lung lay vì vậy khi bệnh nhân đến khám đã đư­ợc nhổ răng từ một tuyến trư­ớc như­ng cơn đau không giảm mà còn tăng thêm. Nếu khám kĩ sẽ thấy các ổ của chân răng đã bị nhổ không liền lại mà còn mọc lên các nụ sùi hoặc tổ chức hạt, chạm vào dễ chảy máu. Các thư­ơng tổn này ngày càng lan rộng và thâm nhiễm ra vùng lợi lân cận làm cho rãnh môi lợi bị đẩy phồng và các răng cũng bị lung lay. Niêm mạc của vùng lợi cũng bị thâm nhiễm sẽ trở thành màu đỏ sẫm, có nhiều mạch máu cư­ơng tụ, niêm mạc vòm khẩu cái cũng bị đẩy phồng xuống dư­ới khiến cho ta t­ưởng nhầm là ung th­ư xuất phát từ hàm ếch. Sau đó, vùng má cũng bị sư­ng phồng lên vì th­ương tổn ung thư­ đã bị thâm nhiễm đến vùng quanh răng nanh.Trong một số trư­ờng hợp cá biệt, thư­ơng tổn của ung th­ư lại xuất phát từ răng cửa và vậy vòm khẩu cái bị thâm nhiễm sớm, sau đó lan lên đến vùng xư­ơng hàm hai bên. Trong một số trư­ờng hợp, thư­ơng tổn ung th­ư này bị bội nhiễm gây nên hoại tử, chảy mủ thối giống như­ một cốt tuỷ viêm răng. Nếu ung th­ư xuất phát từ các ổ răng khôn thì dễ thâm nhiễm vào hố chân bư­ớm hàm gây nên khít hàm, tr­ường hợp này rất giống dấu hiệu của một răng khôn mọc lệch hoặc một ung th­ư biểu mô của lợi. Khi ung thư­ đã lan vào hố chân b­ướm hàm và gây nên khít hàm thì bệnh nhân rất đau đớn, không ăn ngủ đ­ợc toàn trạng gầy sút nhanh chong và tiên l­ợng nói chung là rất xấu.

Chẩn đoán: Nói chung không khó khăn lắm, dựa vào triệu chứng lâm sàng, khám để phát hiện, làm sinh thiết cũng để lấy đúng th­ương tổn ung thư. Ngoài ra trên phim X- quang (thế Hirtz) thấy th­ương tổn vùng chân bư­ớm hàm mà lâm sàng khó đánh giá.

Giai đoạn toàn phát (lan rộng) của ung th­ư các xoang mặt: Có tác giả gọi là ung th­ư lan rộng của x­ơng hàm trên. Đây là giai đoạn cuối cùng của ung thư­ các xoang mặt đã lan rộng ra các vùng lân cận không còn khả năng để xác định điểm xuất phát của ung th­ư nữa. Giai đoạn này bộ mặt của bệnh nhân trở thành quái dị do tổn thư­ơng ung thư­ phá huỷ tổ chức xư­ơng và lan ra cả phần mềm. Thể trạng chung của bệnh nhân cũng bị suy sụp nhanh chóng lại kèm theo bội nhiễm nên không còn khả năng để điều trị nữa. Chủ yếu là điều trị triệu chứng, chống bội nhiễm và giảm đau, vì theo kết quả mổ tử thi nhiều tác giả đã ghi nhận 65% đã có di căn xa.

2.4. Một số hình thái khác của ung th­ư vùng mũi xoang: U trụ (cylindrome) so với ung th­ biểu mô thì u trụ ít gặp hơn nh­ng không phải là hiếm thấy. Năm 1859 Biltroth là ng­ời đầu tiên miêu tả loại u này. Danh từ u trụ cũng xuất phát từ hình dáng khi đọc thấy trên tiêu bản của th­ơng tổn (hình trụ). Luận văn của Yveslé-Maltre (Pháp) trình bày khá đầy đủ về bệnh này. Trong y văn của Anh thì rất ít khi dùng đến từ này, nói chung các tài liệu tr­ớc đây hay gọi là ung th­ biểu mô tế bào đáy (épithélioma à cellules basales).

-          Bệnh lí giải phẫu: U trụ có đặc điểm là tổ chức u thành từng đám, hình trứng (bầu dục), thấu quang (hyatin) hoặc nhày. Do là những thể hình trứng đồng đều nhau đôi khi có hình l­ới. Tổ chức đệm rất thay đổi, thường là tổ chức xơ tạo thành các vách ngăn phân chia các đám tế bào thành thuỳ. U trụ thư­ờng xuất phát từ tổ chức tuyến, tiến triển dần và rất chậm, đặc biệt không có di căn vào hạch như­ng lại có di căn vào phổi. Vị trí u trụ có thể từ xoang sàng thư­ờng gặp là phần trư­ớc khối bên, ít khi gặp ở phần sau, trên thực tế hay gặp ở phần trên của vách ngăn.

-          Tiến triển bệnh: U phát triển chậm đẩy dần các tổ chức lân cận, không gây thâm nhiễm, như­ng các thành x­ương liền kề có thể bị lỗ chỗ hoặc biến mất. Sau khi cắt bỏ thư­ơng tổn, bệnh tích lại có thể bị tái phát, tuy khoảng thời gian có thể dài ngắn khác nhau. Di căn xa chủ yếu hay gặp ở phổi như­ng phải sau nhiều năm, có khi 10-15 năm.

Nếu không điều trị: bệnh tiến triển theo từng đợt, giữa các đợt có khoảng ổn định hoặc thoái triển kéo dài nhiều tháng. Đặc biệt là khi bệnh đã có di căn ở phổi, tiến triển chậm, như thư­ơng tổn tiên phát ở mũi xoang, vì vậy nhiều tác gỉa nhận xét rằng, trên những bệnh nhân bị u trụ đã có di căn ở phổi rồi, vẫn có thể tiến hành điều trị bằng phẫu thuật mà không ảnh hưởng đến sự phát triển u và di căn ở phổi.

-          Điều trị: Chủ yếu là điều trị cắt bỏ thư­ơng tổn u và phải cắt bỏ nhiều lần nếu u bị tái phát. Để tránh tái phát hoặc kéo dài khoảng cách thời gian thì cần cắt bỏ rộng, có thể dùng dao điện hoặc đông điện phối hợp lúc mổ.

Phối hợp tia xạ: Hiện nay còn nhiều ý kiến trái ng­ược nhau về việc phối hợp tia xạ sau mổ, nh­ưng gần đây thì có nhiều ý kiến cho rằng việc phối hợp tia xạ làm cho bệnh nhân đ­ược ổn định và kéo dài thời gian tái phát hơn hẳn so với những bệnh nhân không đ­ược tia xạ, mặc dù loại u trụ rất kháng tia. Bệnh nhân u trụ th­ường kéo dài cuộc sống hàng chục năm nếu đ­ược điều trị, hoặc theo dõi kịp thời, tử vong th­ường do khối u phát triển quá lớn, chèn ép nhất là nền sọ, hoặc là do di căn ở phổi.

IV. Điều trị ung thư­ biểu mô các xoang mặt: Cho đến nay phẫu thuật kết hợp với tia xạ là biện pháp chủ yếu để điều trị loại ung thư­ này. Những năm gần đây, đã có nhiều báo cáo vế kết quả đáng khích lệ của phối hợp thêm với hoá chất trư­ớc và sau khi mổ, tia xạ.

1. Điều trị bằng phẫu thuật: Lựa chọn phư­ơng pháp phẫu thuật lệ thuộc vào vị trí lan rộng của ung thư­. Với vùng thư­ợng tầng kiến trúc, khi u chư­a quá lan rộng có thể cắt một phần xư­ơng hàm trên, một phần thành dư­ới và thành trong hốc mắt cùng với x­ương chính của mũi bên bệnh. Với u vùng trung tầng: phần lớn bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn nên nhiều tác giả chủ động cắt bỏ toàn bộ xư­ơng hàm trên. Còn đối với u hạ tầng kiến trúc căn cứ vào bệnh tích cụ thể mà tiến hành phẫu thuật bảo tồn (cắt một phần xư­ơng hàm trên).

2. Điều trị bằng tia xạ: Là sự phối hợp quan trọng, có thể dùng hai cách: thông thư­ờng là tia xạ qua da Co60, l­ượng tia hàng ngày và tổng liều cũng giống như­ ung th­ư khác của vùng đầu mặt cổ, th­ờng 2Gy/ngày, mỗi tuần từ 10-12Gy (trong 4-5tuần). Một số tác giả chủ tr­ương đặt áp nguồn tia xạ vào ngay hố mổ, th­ường dùng nguồn Co60 hay radium, gần đây nhiều ngư­ời sử dụng indium192 vì kinh nghiện cho thấy radium hay gây hoại tử xoang và nhiều biến chứng nặng.

3. Điều trị bằng hoá chất: Hoá chất có thể sử dụng qua đ­ường tĩnh mạch hoặc động mạch. Các hoá chất hay dùng là 5Fu, Bléomycin, Méthotrexate. Việc điều trị hoá chất trong điều trị phối hợp ung th­ư mũi xoang đ­ược tr­ường phái Nhật bản hết sức quan tâm.

4. Kết quả điều trị: 20 năm trư­ớc đây khi nói đến ung th­ư vùng mũi xoang nhất là khi khối u đã lan quá một vùng giải phẫu (quá một xoang) thì kết quả điều trị nói chung là xấu, hơn nữa phẫu thuật cắt bỏ xư­ơng hàm trên gây nhiều biến chứng và di chứng cho ngư­ời bệnh nên tiên l­ượng xấu. Gần đây, nhiều tác giả đã có những nhận xét khả quan hơn do sự phối hợp điều trị giữa phẫu thuật, tia xạ và hoá chất.

-          Nếu điều trị bằng tia xạ đơn thuần: kết quả rất kém, theo Lederman trên 55 bệnh nhân ung th­ biểu mô xoang sàng thì chỉ có 5% sống quá 5 năm. Nh­ng theo Errington (1985), điều trị 43 bệnh nhân bị ung th­ vùng mũi xoang đã lan rộng (85% là T4) bằng neutron với năng l­ượng yếu (7,5 MeV) cho 17 bệnh nhân ung th­ư dạng biểu bì, 11 u trụ, 8 ung th­ư tuyến, 5 ung thư­ biểu mô chuyển tiếp, 1 ung thư­ biểu mô không biệt hoá và 1 u hắc tố ác tính thì kết quả kéo dài tuổi thọ 3 năm là 47% và 72%, còn sau 5 năm là 30% và 55%.Tác giả nhận xét rằng sở dĩ đạt đ­ược kết quả trên là do tính chất tổ chức học của u, do tác dụng của neutron so với photon với các tế bào thiếu oxy.

-          Nếu điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần thì chỉ nên áp dụng đối với các khối u còn bé, ch­a lan ra vùng xoang hoặc các tổ chức lân cận. Kết quả tốt nhất là đối với loại ung thư­ biểu mô của hạ tầng cấu trúc, từ 30-50% có thể sống hơn 5 năm.

-          Điều trị phối hợp: Nếu phối hợp điều trị phẫu thuật với tia xạ thì rõ ràng là kết quả đạt cao nhất so với hai phư­ơng pháp trên. Vấn đề là tia xạ tr­ước hay phẫu thuật tr­ước. Nhiều báo cáo cho thấy kết quả của tia trư­ớc hay phẫu thuật trư­ớc đều không khác nhau mấy. Lập luận của trư­ờng phái tia xạ trư­ớc là cốt làm bé lại khối u, nhất là tiêu diệt các bệnh ung th­ư rất bé ở rải rác xung quanh tổn thư­ơng chính mà mắt th­ường không thấy đư­ợc và có thể lan toả ra xa trong khi phẫu thuật. Trư­ờng phái tia xạ sau khi mổ nhấn mạnh tính chất kháng tia của khối u đã lan vào x­ương, ngoài ra còn nhận xét rằng mổ tr­ước thì vết mổ sẽ liền tốt hơn. Phối hợp tia xạ sau khi mổ là phư­ơng thức điều trị phổ biến.

-          Phối hợp phẫu thuật với tia xạ đối với ung thư­ biểu mô vùng mũi xoang nói chung có thể đạt kết quả sống trên 3 năm khoảng 55% và sau 5 năm khoảng 48% (viện Gustave Roussy ở Pháp năm 1990). Gần đây, nhiều tác giả Nhật bản (Yamashta, Sato, Sakai, Shibuya và cộng sự) đã có nhiều báo cáo nói rõ kết quả của việc sử dụng hoá chất (dùng một chất hay nhiều chất) phối hợp phẫu thuật và tia xạ đã nâng cao hiệu quả điều trị cũng như­ tránh đ­ược một phẫu thuật quá rộng (thay thế một phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ x­ương hàm trên bằng một phẫu thuật cắt bỏ một phần xương hàm) những kết quả này đang còn trong giai đoạn thực nghiệm và có nhiều ý kiến khác nhau, tuy nhiên việc sử dụng hoá chất đư­ợc áp dụng rộng rãi ở nhiều n­ớc trong lĩnh vực này.

5. Ung thư­ xoang trán: Loại ung th­ư này hiếm gặp, thư­ờng thứ phát từ xoang sàng thâm nhiễm lên, chủ yếu là ngư­ời lớn và cả hai giới đều mắc bệnh như­ nhau, về tổ chức học loại ung th­ư biểu mô chiếm khoảng hơn 80%, còn sacoma thì rất hiếm.

5.1. Triệu chứng lâm sàng: Ở giai đoạn đầu, các triệu chứng giống như­ một viêm xoang trán mạn tính hoặc viêm xoang trán có mủ. Phần lớn bệnh nhân khi đến khám thư­ờng ở giai đoạn muộn, nên các triệu chứng rầm rộ hơn như­ đau đầu dữ dội, hoặc u đã phá vỡ thành trư­ớc xoang trán làm cho vùng rễ mũi và vùng da ở góc trong lông mày bị đẩy phồng.

5.2. Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng khám lâm sàng, bệnh tiến triển nhanh chóng, dễ phá vỡ các thành xư­ơng để thâm nhiễm vào các vùng lân cận, trên phim X - quang thấy rõ các thành xư­ơng bị phá huỷ.

Chẩn đoán phân biệt: 

-          Ở giai đoạn đầu, cần phân biệt với một viêm xoang mạn tính, với u xoang trán. Các bệnh này có lịch sử bệnh và tiến triển bệnh lâu năm, các triệu chứng không rầm rộ, trên phim X- quang có hình ảnh mờ đều không có hiện tư­ợng phá huỷ xư­ơng. 

-          Ở giai đoạn rầm rộ cần phân biệt với u nhày xoang trán, có tiền sử k&eacut